21° Congresso CSeRMEG 

La Medicina Generale ha da molti anni dimostrato di saper valutare criticamente la pertinenza e i limiti di trasferibilità delle conoscenze alla propria pratica clinica. In questo, il Centro Studi è stato un protagonista assoluto nel panorama nazionale, come testimonia la sua ricca e originale produzione editoriale e scientifica. L’incongruenza, il divario tra la pratica clinica della MG e la formazione universitaria sono stati anzi la precisa ragione della nascita dello CSeRMEG, oltre 20 anni fa. Ma dopo tanto tempo, il panorama non è cambiato: quel divario rispetto alla pratica, trasposto dalla formazione universitaria alle conoscenze e raccomandazioni attuali, sussiste tuttora e si è forse persino acuito. Paradossalmente, pur a fronte delle capacità critiche, lo sviluppo culturale della professione è avvenuto principalmente nei termini dell’emulazione di approcci simil-specialistici, centrati sulle patologie e sulla definizione puramente nosografica del paziente, sia pure nei limiti compatibili con una medicina delle Cure Primarie.

Con la progressiva acquisizione di competenze scientifiche, con il passivo assorbimento di linee guida e raccomandazioni EBM, il MMG sembra voler attingere di preferenza a tutto quanto proviene da altri ambiti  (assistenziali, di cure e ricerca) nel tentativo di “adeguarsi”, spesso senza riuscire a riconoscere, capire e dichiarare la propria necessaria diversità e il valore aggiunto che ne deriva nella presa in carico dei pazienti.

Ancor più paradossalmente, man mano che i MMG cercavano di migliorare le proprie competenze attingendo alle fonti privilegiate di tutte le raccomandazioni, i “gap” tra la pratica e le raccomandazioni aumentavano anziché diminuire. Dal rischio cardiovascolare alla depressione, dalla BPCO all’asma e via via a tutte le patologie e condizioni di ipotetico rischio, più si fa e più si rilevano (presunte) inadeguatezze. Sottodiagnosi, sottotrattamenti, errori, inefficienze, inerzia terapeutica, target mitici non raggiunti, e quant’altro di negativo e demoralizzante: un po’ per l’irrigidirsi delle raccomandazioni verso gradi di tolleranza dei rischi sempre minori e un interventismo diagnostico e terapeutico sempre maggiore, ma soprattutto - a nostro avviso - perché ciò che è estraneo rimane per forza di cose impraticabile, anche ostinandosi ad una rincorsa senza fine.

Siamo convinti che sia necessario rivedere e riequilibrare la scelta dei riferimenti su cui fondare la pratica clinica della MG, e in questo Congresso vogliamo parlare del rapporto - o delle distanze - che ci sono tra presa in carico e categorizzazione nosografica dei pazienti, tra diagnosi e rischi effettivi, tra l’indefinibile fragilità, i bisogni, e le raccomandazioni centrate sulle patologie e su indicatori surrogati ed incerti di efficacia e qualità. Anche perché ci sembrano reali i rischi di una progressiva ospedalizzazione del territorio, a seguito di strategie (pur molto diversificate localmente) sui percorsi diagnostico-terapeutici, l’implementazione di linee-guida, l’integrazione (intesa come definizione di mansionari) della MG con le cure specialistiche ed ospedaliere, i deliri classificatori dei pazienti in patologie e loro stadi, o gli entusiasmi per le prospettive (comunque irrealizzabili) di “pay for performance”. Tutte cose che sembrano l’orizzonte di una MG etero-diretta, subalterna ed afasica sulle sue specificità, i suoi metodi e gli obiettivi che le sono pertinenti nell’interesse delle persone di cui si fa carico.

Non vogliamo certo negare l’importanza della nosografia o delle raccomandazioni di buona pratica clinica come fondamenti professionali anche della MG (è inutile dirlo: la nostra storia testimonia il rigore che abbiamo sempre cercato di mantenere), tuttavia bisogna far risalire, dal fondo della classifica dei riferimenti, le molte buone ragioni della pratica reale della MG, sia pure accanto alle sue molte inadeguatezze culturali e strutturali.

L’oggetto della medicina è la sofferenza, e il metodo è la globale presa in carico dei pazienti, nel loro contesto di vita e con continuità assistenziale. Tutto questo deve avere riscontro tanto nella pratica quanto nella ricerca, ma non si tratta di trasformare la MG in qualcosa di diverso, quanto di renderla consapevole di quello che già fa e può fare meglio, e anzi di impedire che venga trasformata in qualcosa di diverso ed inutile. C’è perciò bisogno di una MG non omologata a modelli che, pur appropriati in contesti diversi, le sono giustamente estranei, e c’è bisogno quindi di una formazione e di un programma di ricerca pertinenti ai suoi compiti.

Ne parleremo, non soltanto in teoria ma anche portando dati e casistiche personali, con una attenzione particolare ai MMG in formazione. A loro e ai tutor impegnati nella formazione specifica, presenteremo infine tecniche innovative di insegnamento come quella sul paziente simulato.